2.WYPŁATA ZA GRANICĘ
(w przypadku wypłaty do USA należy wypełnić punkt 3)
Wypłatę proszę przekazać na rachunek w banku
Imię i nazwisko właściciela rachunku:
Numer rachunku: (2)
Nazwa i adres banku:
Międzynarodowy identyfikator banku w formacie BIC/SWIFT:
3.WYPŁATA DO USA
Wypłatę proszę przekazać na rachunek w banku
Imię i nazwisko właściciela rachunku:
Pełna nazwa i adres banku macierzystego w USA:
Kod identyfikacyjny banku macierzystego w USA: (3)
Numer rachunku:
Określenie rodzaju rachunku: (1)
CHECKING/BIEŻĄCY
SAVINGS/OSZCZĘDNOŚCIOWY
Nazwa i adres banku pośredniczącego: (4)
Kod identyfikacyjny banku pośredniczącego: (4)
(1) Należy zaznaczyć odpowiednie pole, stawiając „X”.
(2) Należy podać pełny numer rachunku zagranicznego w standarcie IBAN (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego), jeżeli jest on stosowany przez dane państwo.
(3) Jeżeli na Pani/Pana rachunek bankowy w USA mogą być dokonywane przelewy ACH „DIRECT DEPOSIT” należy podać kod identyfi kacyjny banku właściwego dla
dokonywania przelewów w tej formie. Inne niż ACH „DIRECT DEPOSIT” formy przekazu należności do USA mogą powodować ponoszenie opłat bankowych.
(4) Należy wskazać bank pośredniczący (bank korespondent) dla banku macierzystego, w którym posiada Pani/Pan rachunek bankowy – o ile informacja ta jest niezbędna
przy transferze świadczenia pieniężnego lub można przekazać do ZUS instrukcję otrzymaną z banku macierzystego, dotyczącą transferu świadczeń z zagranicy.